时间: 2025-11-28 02:18:59 | 作者: 中细碎设备
长期以来，美国作为全球经济最发达的国家，却一直未能建立起全民医保体系。奥巴马政府曾通过了覆盖面更广的医保法案，但因涉及与各种利益集团的关系而备受争议。特朗普自竞选以来一再誓言废除“奥巴马医保”，近期则为“特朗普医保”努力公关。2017年7月13日，美国《纽约书评》发表哈佛大学医学院学者杰罗姆·格鲁普曼（Jerome Groopman）和帕米拉·哈茨班德（Pamela Hartzband）的文章，结合近期出版的两部著作探讨美国医保制度的积弊及改革方向。
不久前，一位亲戚就医疗费的问题咨询我们。他就诊时做了超声心动图检查，最后账单表明该检查收费8000美元。尽管他有医保，但仍要支付2000美元的费用。这件事表明了当前美国医疗制度所处的严重困境。自从实施奥巴马政府的平价医疗法案（ACA）以来，大多数需要做超声心动图等检查的病人能够轻松的享受某种形式的保险。但是，奥巴马医改（Obamacare）并未控制药品价格和诊断费用，使以利益驱动的医疗行业基本上未受一定的影响。这导致病人要承担高额的费用，而保险费也在继续上涨。
目前，如果特朗普政府以及共和党主导的国会以“一个基于自由市场的解决方案”取代ACA，这在某种程度上预示着去除大多数监管限制，形势将变得更严峻。今年5月，众议院通过了旨在废除奥巴马医保的特朗普医保（Trumpcare）法案。国会预算办公室估计，如果该法案生效，明年将有1400万民众失去医保，2026年将有2300万人失去医保。此外，该法案还将使最贫困的病人难以承担更加高昂的医疗费用。
美国当前医疗制度的核心问题及其灾难性的替代方案表明了一个基本现实：美国医保的费用过高，这常常使病人和医生感到困惑不解。伊丽莎白·罗森索尔（Elisabeth Rosenthal）是一名由外科医生转行的记者，其新书《一种美国疾病》（An American Sickness）的结构类似于医生做临床记录的方式，描述了一个主要“病症”和“病史”，然后是“诊断”和“治疗”。当然，此处的病人是美国的医疗制度。鉴于医疗改革成为当前美国政府面临的主体问题之一，该书的出版可谓非常及时，极具警醒作用。
罗森索尔描述的这个主要“病症”是美国医疗制度，“它不再关注健康和科学，在某一些程度上只是一门心思地想着如何盈利。”在我们之中，谁没有打开医药单或利益声明解释时满腹狐疑地盯着那些令人恐惧的数字看的经历？谁不曾对保险政策中关于共担费用、自付款、指定就医的费用、非指定就医的费用等规定感到困惑不解？罗森索尔声称，医疗市场的行为与其他商品市场的行为并不相符，甚至挑战了经济逻辑。她写道：“更多竞争者争夺生意并不代表价格降低；它可能会引起价格持续上涨而非下降……经济规模也不一定导致价格下降。大供应商在医疗市场上拥有更大的权力，它们能要价更高，价格自然就会上涨。”
其实，美国的医疗制度并非一直如此。根据罗森索尔的介绍，美国医保始于19世纪一些照顾病患的宗教机构。那时没有抗生素和麻醉剂，治疗费用不高，康复主要是依靠人体自身的免疫和修复机能。20世纪初，随着医疗知识和治疗水平的提高，药品和手术方面的技术取得进步，费用也在上升。在那时，医院考虑的主体问题是如何承担费用，而非怎样赚钱。
当前的保险计划源自20世纪20年代的贝勒大学医学中心，后者从未考虑过盈利。当医院堆积了大量未付费账单之后，贝勒大学医学中心决定向当地的教师工会提供一个选择：成员只需每年缴纳6美元，即可“享受每年21天免费住院的待遇”。贝勒计划后来扩展至全国范围并被称为“蓝十字”（Blue Cross）。这项保险的目的是保护病人免于破产并维持相关医院和慈善性宗教组织的运转。
针对雇员的医疗保险的出现纯属“历史的巧合”。二战期间，“面临严重劳动力短缺的企业发现，提供健康保险能够吸引员工”。战后许多国家将建立全民健康医疗制度视为一种公共福利，但许多美国人认为政府提供健康保险是某种形式的社会主义，建立这一制度的多次提议均未在国会通过。随着慢慢的变多的美国人被纳入医保，盈利性保险公司大量出现并开始与非盈利性的“蓝十字”和“蓝盾”（Blue Shield）竞争，但私营保险公司“只接受更年轻和健康情况更好的病人，以便能够盈利”。盈利性保险公司的崛起使得“蓝色系列”难以继续与之竞争。自1994年，鉴于大量亏损，“蓝十字”和“蓝盾”也开始寻求盈利。
俄勒冈州的普罗维登斯波特兰医疗中心建于19世纪50年代，一个世纪后开始向病人收费。随着各医院开始雇佣专门的行政管理人员以便使利润最大化，普罗维登斯开始停止向医生发放薪水，并使之进入“商业”。正如罗森索尔强调的那样，医生成为生意人将导致对医疗制度的滥用，各项费用随之急剧攀升。与此同时，医生的收入大幅提高。
不过，在聚焦医患关于金钱的互动关系时，也需要注意到一些更重要的东西。如诺贝尔经济学奖获得者保尔·克鲁格曼（Paul Krugman）所言，医生行业不同于卖汽车。我们珍视健康的原因也不同于购买实用物品或奢侈品。认知心理学的研究表明，不断暗示医生将治病视为一种市场交换具有风险，可能促进自私行为并损害这个行业最宝贵的东西，如工作的自豪感、责任心、利他主义和知情权。
杰弗里·卡巴特（Geoffrey Kabat）在其著作《认清风险》（Getting Risk Right）中阐述了为何美国的医保争论如此令人担忧以及为何难以达成共识。在他看来，“科学家、管理者、医疗官员、见习律师、商人和律师等不同的群体具有不一样的比较、理念和动机。对于医保问题，各方的利益可能一致或有冲突，进而不断自我强化。”
对于ACA，每个群体都极力游说国会和白宫以保护自身的利益。面对强力游说压力，为了确认和保证法案通过，奥巴马政府不得不作出妥协：迎合医药行业删除限制药品价格的规定，给予保险行业设定保险费和自付费的足够空间，不再寻求在治疗不当案件中进行严厉的侵权改革。这种痛苦的妥协最终使医保法案在主导的国会通过。奥巴马医保有不少亮点，如为之前没有享受医保的千百万美国人提供医保，医保涵盖26岁以下未找到工作的年轻人，为普通收入的家庭提供保险费补贴，将医保覆盖范围扩展至贫困人口、残疾人和老年人。但是，奥巴马医保也有一个重要的败笔，“ACA对于控制不断攀升的支出基本上没有什么作用”。
罗森索尔给出一系列降低开支和缓解混乱的建议，认为要提高检查项目价格的透明性，这是正确的主张。她还建议，建立一个全国性的专家组织，以评估各种检查和治疗方案的“成本效率”和“价值”，本文认为这个观点是错误的。保尔·多隆（Daniel Kahneman）和丹尼尔·卡尼曼（Paul Dolan）已经注意到，过去常用来评估“成本有效性”的方法具有严重缺陷。
特朗普医保被称为一种“选择的自由”，因为它将医疗市场的竞争监管降到最低程度。因此，收入水平有限的病人只能依赖于不受约束的保险公司的怜悯。之前拥有医保的民众可能没办法负担保险费用，估计有1400万低收入者将属此列。共和党议员一直在闭门讨论特朗普医保。对此，参议员克莱尔·麦卡斯基尔于今年6月初谴责这种不透明的做法。即便参议院通过特朗普医改方案，它也会导致健康保险市场产生新的不确定性。
如何采取比较有效措施修复昂贵而混乱的医疗制度？一种广受欢迎的公共选择是建立为病人提供重要服务和承担几乎所有费用的医保制度，使之能够在市场上与私营保险公司积极竞争。这将实现奥巴马医保和特朗普医保计划未能达成的目标：使费用不再是医疗制度的核心问题并重建至关重要的医患关系。
文章原载于社会科学报第1569期第7版，文中内容仅代表作者观点，不代表本报立场。
